Traumatsko iščašenje patele – luksacija patele kod djece i adolescenata.
Što je patela?
Patela (iver), u svakodnevnom govoru “čašica” koljena, najveća je sezamska kost ljudskog tijela i sastavni je dio koljenskog zgloba. Patela ima oblik piramide spljoštene od naprijed prema straga. Stražnji dio patele prekriven je hrskavicom i u doticaju je s donjim krajem bedrene kosti (femur) i zajedno čine patelo-femoralni zglob, zasebnu funkcionalnu cjelinu koljenskog zgloba. Valja istaknuti da je stražnji dio patele podijeljen vertikalnom izbočinom koja odgovara udubljenju donjeg kraja bedrene kosti te time sprječava pretjerani pomak patele kod pregibanja koljena. Na gornji dio patele (bazu patele) veže se četveroglavi mišić natkoljenice (kvadriceps femoris) putem svoje izražene tetive. S donjeg dijela patele (vrh patele) polazi ligament patele i veže se na izbočenje goljenične kosti (tibia) zvano tuberozitas tibije. Na bočne strane patele vežu se zglobne ovojnice koljena koje se sastoje od više slojeva ligamenata koje poput jedara održavaju stabilnost patele i sprječavaju njen pretjerani pomak u stranu. Osnovna uloga patele je da kao poluga prenosi sile kvadricepsa na potkoljenicu kod pokreta ispružanja koljena.
Akutno traumatsko iščašenje patele
Ozljede koljena spadaju među najčešće ozljede sustava za kretanje kod osoba koje se bave rekreativnim i vrhunskim sportom, ali isto tako se javljaju pri svakodnevnim aktivnostima. Akutno traumatsko iščašenje patele (luksacija patele) je nakon puknuća prednje ukrižene sveze, drugi najčešći uzrok traumatskog izljeva krvi u koljenski zglob (hemartros) i čini otprilike 3% svih traumatskih ozljeda koljena. Postoje određene anatomske varijante kod djece u građi patele, donjeg dijela bedrene kosti i usmjerenja osovina donjeg ekstremiteta koji predisponiraju iščašenje patele. Kod djece i adolescenata udio ozljeda koljena u odnosu na ukupne ozljede tijela je još i veći tako da se otprilike 2/3 svih akutnih traumatskih iščašenja patele događa upravo kod mlađih i aktivnih dobnih skupina. Samim time ne čudi podatak da se traumatsko iščašenje patele najčešće događa zbog ozljede koljena tijekom sportske ili neke druge fizičke aktivnosti. Ipak ono što na prvi pogled iznenađuje je da do traumatskog iščašenja patele uglavnom dolazi kod nekontaktne ozljede. Dakle, u oko 90% slučajeva traumatskog iščašenja patele radi se o ozljedi prilikom koje dijete nije u fizičkom kontaktu s drugom osobom. Koljeno je minimalno skupljeno, potkoljenica je odmaknuta u stranu, a trup tijela je započeo s rotacijom. Drugi, rjeđi uzroci iščašenja patele su direktni udarci u koljeno.
Osim ako se ne naglasi suprotno, kad se govori o iščašenju patele misli se na lateralno iščašenje patele (iščašenje patele prema vani, od suprotne noge). Tipično ozlijeđeno dijete prilikom pregleda kazuje da je koljeno iskočilo prema vani te da je potom pao. Kod jednog dijela ozlijeđene djece dođe do spontanog povratka patele na odgovarajuće mjesto prilikom ispružanja noge (spontana repozicija) dok je kod drugih potrebno učiniti aktivnu repoziciju bilo od strane osobe najbliže ozlijeđenom u tom trenutku ili liječnika u ambulanti. Prilikom iščašenja patele u 90% slučajeva dolazi do puknuća dijela bočne strane zglobne ovojnice koljena, ligamenta koji se naziva medijalni patelofemoralni ligament (MPFL). S obzirom na to da je MPFL primarni pasivni stabilizator patele koji sprječava pretjerani pomak patele prema vani, njegova ozljeda može uzrokovati nestabilnost patele. Drugim riječima, nakon prvog traumatskog iščašenja patele šanse za ponovno iščašenje rastu te je zbog toga potrebno provesti odgovarajuće liječenje. Ostale ozljede koljena koje se događaju u manjem postotku kod iščašenja patele su osteohondralne frakture (koštano hrskavični prijelomi), puknuća ukriženih ligamenata te oštećenja meniskusa koljena.
Kako liječiti akutno traumatsko iščašenje patele?
Svako dijete nakon traumatskog iščašenja patele treba pregled ortopeda. Nakon kliničkog pregleda i eventualne aktivne repozicije iščašene patele potrebno je učiniti osnovnu slikovnu obradu što uključuje radiografsko snimanje ozlijeđenog koljena. Standardne snimke koje treba koristiti kod sumnje na iščašenje patele su AP (snimka u frontalnoj ravnini), LL (snimka koljena u profilu), te aksijalna (uzdužna) snimka patele. Rendgenogrami nam služe da utvrdimo postojanje eventualnog koštano hrskavičnog prijeloma. U slučaju koštano hrskavičnog prijeloma u koljenskom zglobu potrebno je činiti operacijski zahvat popravka prijeloma posebnim vijcima ili kod manjih dijelova kosti kada ne postoji mogućnost stabilizacije koštano hrskavičnog ulomka, jednostavno odlomljeni dio odstraniti. Operacijska tehnika koja se uglavnom koristi je artroskopija koljena, kada se kroz male ulaze na koži uđe u koljenski zglob kamerom i odgovarajućim instrumentima te čini operacija. Ako rendgenogrami ne ukazuju na postojanje koštanohrskavične ozljede, u većini slučajeva nema kriterija za hitnu operaciju te je takvo koljeno najbolje imobilizirati sadrenom longetom u ispruženom položaju koljena.
Imobilizacija longetom se nosi oko 3 tjedna tijekom kojih je zabranjeno skupljati koljeno te se time daje šansa ligamentima zglobne ovojnice (MPFL) da zarastu. Kod većine slučajeva iščašenja patele djeca mogu slobodno opteretiti ozlijeđenu nogu nakon imobilizacije longetom tako da kod hoda nije potrebno koristiti podlaktične štake. Za vrijeme nošenja imobilizacije potrebno je, naročito u prvim danima nakon ozljede, nanositi hladne obloge na koljeno preko zavoja, a cijelo vrijeme provoditi fizikalnu terapiju održavanja tonusa kvadricepsa. Po skidanju longete kreće se s intenzivnijom fizikalnom terapijom kada se posebnu važnost daje na jačanje vastus medialis oblikvus mišića, onog koji vuče patelu prema unutra i sprječava njeno ponovno iščašenje. Kako je ranije napomenuto, kod manjeg dijela iščašenja patele znaju nastati ozljede ukriženih ligamenta i/ili meniskusa koljena. Kada se kliničkim pregledom postavi sumnja na isto treba učiniti snimanje koljena magnetskom rezonancom, a potom, ovisno o nalazu, primijeniti ispravnu metodu liječenja.
Kako liječiti ponovljena iščašenja patele?
Kod većeg dijela ozlijeđenih nakon liječenja prvog traumatskog iščašenja patele imobilizacijom i fizikalnom terapijom neće biti nestabilnosti, a ponovno će se iščašenje patele javiti od 15 do 44% slučajeva. Ako dolazi do ponovnih iščašenja patele i dijete ima osjećaj nestabilnosti koljena, a provedeno je adekvatno konzervativno liječenje fizikalnom terapijom, potrebno je učiniti dobar klinički pregled te eventualno postaviti indikaciju za operacijsko liječenje. Kod kliničkog pregleda osobito se gleda pomičnost patele u stranu te se pomak od više od 50 % širine patele u stranu smatra nenormalnim i u pravilu uzrokuje osjećaj straha od ponovnog iščašenja. Nestabilnost patele je podloga za mnoge tegobe od kojih su najčešće strah od ponovnih iščašenja te bol. U slučajevima kada je patela nestabilna te je potreban operacijski zahvat, vrlo često je indicirana rekonstrukcija MPFL-a. Rekonstrukcija MPFL-a se radi kao samostalan zahvat ili kao dio kompleksnijeg zahvata, ovisno o nalazima dodatne obrade. Kao presadak kod rekonstrukcije MPFL-a danas se najviše rabe tetive mišića oko koljena, od kojih je tetiva mišića gracilisa najčešće korištena. Nakon rekonstrukcije MPFL-a u pravilu se koljeno imobilizira ortozom kroz par tjedana te se provodi fizikalna terapija prema odgovarajućim protokolima. Povratak sportskim i drugim aktivnostima se očekuje od 3 do 5 mjeseci. Rezultati liječenja nestabilnosti patele rekonstrukcijom MPFL-a su se pokazali uspješni te ova operacija otklanja smetnje uzrokovane nestablnošću patele.
Josip Vlaić, dr.med., specijalist ortopedije
Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16
