Celijakija je imunološki posredovana sistemska bolest izazvana glutenom. Javlja se u osoba koje imaju za to nasljednu sklonost, a može se očitovati raznolikim simptomima.
Učestalost celijakije
Na temelju brojnih ispitivanja danas je poznato da je celijakija puno češća negoli se to ranije predmnijevalo i da predstavlja svjetski javnozdravstveni problem. Od celijakije boluje oko 1:100 osoba ili 1% stanovništva, iako većina bolesnika i dalje ostaje klinički neprepoznata.
Kako nastaje celijakija?
Celijakija nastaje kao posljedica međudjelovanja okolišnih čimbenika i genetske (nasljedne) predispozicije, no, još uvijek nisu u potpunosti razjašnjene sve pojedinosti nastanka ove bolesti.
Neophodan čimbenik za nastanak oštećenja sluznice tankog crijeva u bolesnika s celijakijom je gluten, dio bjelančevine (proteina) koja se nalazi u pšeničnom, raženom i ječmenom brašnu. Uzimanje glutena hranom u oboljelih uzrokuje upalne promjene u tankom crijevu, što dalje dovodi do poremećene apsorpcije hranjivih tvari u crijevu. Osim toga, u krvi bolesnika nalaze se protutijela tipična za celijakiju: protutijela na tkivnu transglutaminazu tip-2 (anti-TG2), endomizijska protutijela (EMA) i protutijela na deamidirani peptid glijadina (DGP). Na temelju opisanih promjena koje se procjenjuju u uzorcima sluznice (bioptatima) dvanaesnika, uz pozitivan nalaz protutijela u krvi, postavlja se dijagnoza celijakije.
Osim glutena, značajnu ulogu igraju i nasljedni čimbenici. Drugim riječima, da bi se razvila bolest mora postojati i određena genska predispozicija. U jednojajčanih blizanaca celijakija se javlja u oko 80% kod oba blizanca, a u dvojajčanih u oko 30%. Osim toga, celijakiju ima i 10-15% bolesnikovih srodnika u prvom koljenu, iako ih je uglavnom gotovo polovica bez simptoma bolesti, dok je rizik u drugom koljenu 1:39 što sve upućuje na jaki genetski utjecaj. Stoga, kada netko u obitelji ima postavljenu dijagnozu celijakije potrebno je i ostalim članovima učiniti pretrage (ukupni imunoglobulin A i endomizijska protutijela, odnosno protutijela na tkivnu transglutaminazu) kako bi se otkrilo boluju li i oni možda od tihog oblika bolesti.
Poznato je da praktički svi bolesnici s celijakijom imaju HLA DQ2 ili DQ8 genotip (ili barem dio DQ2, odnosno DQ8). Iste ove gene ima i oko 30-40% osoba u općoj populaciji, iako većina tih osoba nikada u životu ne razvije celijakiju – za njih kažemo da imaju pozitivnu gensku predispoziciju (sklonost). Osim HLA gena, razvoju bolesti doprinose i neki geni izvan HLA sustava koji se, međutim, ne određuju rutinski.
Simptomi bolesti
Celijakija se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, može zahvatiti bilo koji organ i može se očitovati različitim simptomima. Štoviše, bolest može postojati čak i ako osoba nema nikakvih simptoma.
Najčešći simptomi kojima se ova bolest može očitovati su: kronični proljev, nenapredovanje ili slabo napredovanje na tjelesnoj masi u djece, niži rast, anemija (slabokrvnost), povraćanje, bolovi u trbuhu ili napuhnuti trbuh, kronična opstipacija (zatvor), kronični umor, ponavljajući aftozni stomatitis (afte u usnoj šupljini), herpetiformni dermatitis (kronična bolest kože obilježene ponavljanim upalnim promjenama s izbijanjem mjehurića i njihovim pucanjem), itd.
Bolesti povezane s celijakijom
Poznato je i da su neke bolesti češće povezane s celijakijom, kao na primjer: tip 1 šećerne bolesti (ovisna o insulinu), autoimuna bolest štitnjače te neke druge autoimune bolesti, nedostatak imunoglobulina A, Sjögrenov sindrom, neki neurološki poremećaji, jetrene bolesti, Downov sindrom i Turnerov sindrom pa se u ovim skupinama bolesnika savjetuje tražiti celijakiju.
Kako se postavlja dijagnoza celijakije?
Dijagnoza celijakije postavlja se na temelju nalaza biopsije sluznice tankog crijeva koja se danas najčešće radi endoskopski, a kao pomoć u dijagnozi koriste se i nalazi protutijela u krvi (endomizijska protutijela, protutijela na tkivnu transglutaminazu i deamidirani glijadin peptida) te određivanje HLA DQ heterodimera.
Početkom 2012. godine objavljen je najnoviji, trenutno važeći, dijagnostički postupnik Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu. Prema ovom postupniku razlikuje se dijagnostički pristup djetetu sa sumnjom na celijakiju ovisno o tome ima li dijete simptome ili nema (ako je nađen primjerice probirom u obitelji). I dalje je osnova za postavljanje dijagnoze nalaz biopsije sluznice tankog crijeva, ali u posebnim, strogo definiranim uvjetima, dijagnoza se može postaviti i samo na temelju pozitivnih određenih seroloških nalaza. Stoga, kod sumnje na celijakiju dijete treba uputiti pedijatrijskom gastroenterologu, a odraslu osobu internisti-gastroenterologu, kako bi se bolest potvrdila ili isključila.
Danas se u dijagnostičkom postupku koristi:
> biopsija sluznice tankog crijeva (endoskopski)
> protutijela koja se određuju iz krvi (anti-TG2, EMA, DGP)
> određivanje genske predispozicije HLA DQ heterodimera
Kod sumnje na celijakiju, kao prvi test savjetuje se u krvi odrediti koncentraciju protutijela na tkivnu transglutaminatu (anti tTG) i ako ukupni IgA nije poznat, treba i njega odrediti. U djece s nedostatkom IgA (ukupni IgA u serumu manji od 0.2 g/l) treba odrediti i IgG klasu protutijela (IgG anti tTG, IgG anti-DGP ili IgG EMA). Važno je naglasiti da se protutijela moraju određivati za vrijeme dok su djeca na normalnoj prehrani i dok uzimaju gluten, kako bi se izbjegli lažno-negativni rezultati. Drugim riječima, bezglutensku prehranu ne treba započinjati prije završetka cijelog dijagnostičkog postupka.
Za konačnu potvrdu dijagnoze celijakije potrebno je učiniti biopsiju sluznice tankog crijeva.
Bioptat sluznice tankog crijeva može se dobiti endoskopskim putem iz dvanaesnika. Budući da se promjene sluznice mogu se razlikovati od blagih do težih i ne moraju biti ravnomjerno raspoređene po cijeloj sluznici, savjetuje se uvijek uzeti više bioptata za histopatološku analizu i to iz početnog dijela dvanaesnika najmanje jednu biopsiju te iz druge ili treće trećine dvanaesnika najmanje 4 biopsije.
Određivanje HLA-DQ2 i HLA-DQ8 heterodimera korisno je u isključivanju celijakije i treba ga odrediti u slučajevima nesigurne dijagnoze (npr. u slučajevima negativnog rezutata protutijela i infiltrativne lezije na biopsiji sluznice tankog crijeva) te kod osoba bez simptoma koje imaju neku od pridruženih bolesti ili pozitivnu obiteljsku anamnezu. Ako je nalaz negativan i za DQ2 i DQ8 celijakija se može isključiti s velikom vjerojatnosti.
Bezglutenska prehrana može se započeti tek nakon što se završi cijeli dijagnostički postupak i postavi se konačna dijagnoza.
Liječenje celijakije
Najvažniji korak u povijesti celijakije dogodio se kada je 40tih godina prošlog stoljeća nizozemski liječnik W.K. Dicke pokazao da malapsorpciju u celijakiji izaziva određen tip brašna, posebice pšenično i raženo. Nakon toga je uvođenjem bezglutenske prehrane celijakija od po život opasne bolesti postala izlječiva bolest.
I danas se liječenje celijakije provodi strogom doživotnom bezglutenskom prehranom. To znači da je iz prehrane potrebno izostaviti pšenicu, raž i ječam i sve proizvode koje ih sadrže. Zob, ukoliko je čista i nije kontaminirana drugim žitaricama (čak ni s malim količinama pšenice, raži ili ječma) sigurna je u više od 95% bolesnika. Postoji međutim, mali dio bolesnika koji razvijaju imunološku reakciju i na zob i zbog toga mogu imati i oštećenje sluznice iako se, osim što uzimaju zob, strogo pridržavaju bezglutenske prehrane. Pridržavanje bezglutenske prehrane u djece dovodi do oporavka sluznice, promovira bolji rast te sprječava dugoročne komplikacije kao što su maligne bolesti i osteoporoza, ali uvelike utječe na kvalitetu života. S druge strane neliječena celijakija, osim komplikacija koje nosi, rezultira i lošijom kvalitetom života.
Nakon započinjanja bezglutenske prehrane, ubrzo dolazi do oporavka i nestanka simptoma. Ali, ako se ne liječi, celijakija može dovesti do brojnih zdravstvenih problema. Dok je bolesnik s celijakijom na bezglutenskoj prehrani, prognoza bolesti je odlična. Nepridržavanje bezglutenske prehrane može rezultirati ne samo i dalje prisutnim simptomima nego i razvojem komplikacija koje mogu biti nemaligne i maligne. Moguće komplikacije neliječene bolesti su: poremećaji reproduktivne funkcije (nemogućnost zanošenja, česti spontani pobačaji, poremećaji menstrualnog ciklusa), poremećaji metabolizma kalcija (smanjenje gustoće kostiju – osteopenija, osteoporoza), depresija, celijakija koja ne reagira na bezglutensku prehranu (tzv. refrakterna celijakija), kao i neke maligne bolesti (u prvom redu non-Hodgkinov limfom tankog crijeva).
Važno je naglasiti da bezglutenska dijeta ima zaštitni učinak u razvoju malignih bolesti i upravo to je najjači argument za doživotno izostavljanje glutena iz prehrane bolesnika s celijakijom.
Većina komplikacija (i malignih i nemalignih) sprječava se ranim otkrivanjem bolesti i doživotnim pridržavanjem bezglutenske prehrane. Osim toga, bolesnik se treba redovito pratiti u gastroenterološkoj ambulanti i savjetuje se odrediti prva kontrolna antitijela (endomizijska ili antitijela na tkivnu transglutaminazu) 6 mjeseci nakon započinjanja liječenja i dalje jednom godišnje kako bi se pratilo pridržavanje bezglutenske prehrane. Normalizacija protutijela ovisi o prvotnoj koncentraciji, ali općenito bi se morala postići unutar 12 mjeseci od započinjanja bezglutenske prehrane.
Bolesnici s celijakijom moraju provoditi strogu bezglutensku prehranu doživotno. Uz liječenje strogom bezglutenskom dijetom dolazi do oporavka bolesnika, a negativne posljedice se umanje. Ako se na vrijeme započne liječenje i ako se ono dosljedno provodi, prognoza bolesti je odlična.
Autori:
Dr.sc. Zrinjka Mišak, dr.med., Mr.sc. Oleg Jadrešin, dr.med.
Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16
