Alergija na proteine kravljeg mlijeka

Alergija na proteine kravljeg mlijeka (PKM) je najčešći oblik nutritivne alergije u dojenčadi i male djece. Prema nekim istraživanjima učestalost alergije na PKM u dojenčadi iznosi 2-3% s padom učestalosti nakon šeste godine života na >1%. Prvi simptomi alergije u većine djece se javljaju oko trećeg do šestog mjeseca života. Važno je napomenuti da se, iako rijetko, alergija na PKM koji mogu biti prisutni u majčinom mlijeku može razviti i u djece koja se hrane isključivo majčinim mlijekom.

Ovisno o tipu alergijske reakcije simptomi alergije na PKM mogu se manifestirati neposredno nakon, za nekoliko sati, dana ili tjedana od konzumacije kravljeg mlijeka. Važno je znati da se u istog djeteta može javiti kombinacija rane i odgođene alergijske reakcije na PKM. Iako se simptomi alergije na PKM mogu očitovati na različitim organskim sustavima najčešće su zahvaćeni: koža, gastrointestinalni i respiratorni sustav.

Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis (AD) je najčešća kožna manifestacija alergije na PKM, te prema epidemiološkim istraživanjima 30% djece s AD ima alergiju na PKM. Alergija na PKM se na koži, osim AD, može manifestirati urtikarijom (koprivnjača), angioedemom, morbiliformnim osipom, crvenilom, svrbežom, te kontaktnim i/ili herpetiformnim dermatitisom.

mlijeko-2

Simptomi

Simptomi alergije na PKM od strane gastrointestinalnog sustava nisu specifični, što znači da mogu biti znak i nekog drugog patološkog stanja, a ne samo alergije. Među te simptome ubrajamo: bljuckanje, povraćanje, proljev, otežano gutanje, gubitak apetita, grčevi (kolike), nenapredovanje na tjelesnoj težini, konstipacija i/ili primjese krvi u stolici. Primjese krvi u stolici mogu biti oku nevidljive (tzv. okultno krvarenje). Ukoliko je okultno krvarenje jedina manifestacija alergije na PKM, tada se kao znak alergije može pojaviti anemija zbog manjka željeza, pa u djeteta s tom anemijom treba misliti na mogućnost postojanja alergije na PKM i usmjeriti naše dijagnostičko promišljanje u smjeru dokazivanja istog.

Simptomi od strane respiratornog sustava koji mogu biti manifestacija alergije na PKM uključuju rinitis, hroptanje, piskanje (tzv. wheezing) i/ili bronhospazam.
U najtežim slučajevima nakon konzumacije mlijeka u djece senzibilizirane na PKM može se javiti generalizirana reakcija u smislu anafilaktičkog šoka.

Kako bi se spriječile moguće neželjene posljedice neprepoznate alergije na PKM, istu je potrebno rano prepoznati, dijagnosticirati i odgovarajuće liječiti. Osnovu dijagnoze alergije na PKM čine dobro uzeta anamneza (obiteljska i osobna) i detaljan klinički pregled djeteta. Temeljem pozitivne obiteljske anamneze tj. postojanja atopijskih bolesti u obitelji, povijesti bolesti, simptoma i fizikalnog pregleda alergijska etiologija bolesti može se predvidjeti u velike većine djece. Na anamnezu i klinički pregled nadovezuju se dijagnostički testovi koji uključuju jednostavne in vivo kožne testove (ubodni ili prick test, te epikutani ili Atopy-patch test) i laboratorijske in vitro krvne testove (koncentracija ukupnog i specifičnog IgE-a, broj eozinofilnih i bazofilnih granulocita, koncentracija eozinofilnog kationskog proteina, koncentracija triptaze). Dodatnom obradom otkriva se vrsta alergijske reakcije tj. alergija posredovana IgE-om odnosno alergija koja nije posredovana IgE-om već staničnim posrednicima (eozinofilni i bazofilni granulociti). Ovdje je potrebno naglasiti da nemjerljive vrijednosti specifičnog IgE-a na kravlje mlijeko ne isključuju alergiju na PKM.

U neke djece, unatoč kliničkoj slici koja je visoko sumnjiva na alergiju na PKM, svi dijagnostički testovi mogu biti negativni. U takovima slučajevima se za potvrdu dijagnoze provodi eliminacijska dijeta i provokacijski test. Eliminacijska dijeta se provodi tijekom 2-4 tjedna, tj. dovoljno dugo kako bi se adekvatno prosudilo da li su se simptomi za koje se sumnjalo da su uzrokovani alergijom na PKM povukli. Sastoji se u potpunoj eliminaciji PKM iz prehrane, što za dojenu djecu znači iz majčine prehrane u potpunosti isključiti mlijeko i mliječne proizvode, dok za djecu koja su na adaptiranom mliječnom pripravku znači uvođenje zamjenskih proizvoda. U navedenom razdoblju se u djece alergične na PKM očekuje povlačenje simptoma, a ukoliko nema poboljšanja mala je vjerojatnost da se radi o alergiji na PKM i treba tražiti druge moguće uzroke. Nakon eliminacijske dijete slijedi provokacijski test pod stalnim nadzorom pedijatra, pri kojem će ponovno uvođenje PKM u djece alergične na PKM izazvati pojavu simptoma, čime se definitivno potvrđuje dijagnoza alergije na PKM u djeteta s negativnim dijagnostičkim testovima.

mlijeko-1

Liječenje

Liječenje alergije na PKM sastoji se od eliminacijske dijete tj. potpunog uklanjanja alergena iz prehrane djeteta ili u slučaju dojene djece majke dojilje tijekom 6-12 mjeseci, ponekad i dulje. Većina djece koja su alergična na PKM dobro podnose pripravke na osnovi ekstenzivno hidroliziranih proteina (semielementarni pripravci) u kojima je molekula proteina pocijepana na manje dijelove koji u većine djece s alergijom na PKM ne mogu potaknuti alergijsku reakciju. U malog postotka djece alergične na PKM i ovi rascjepkani proteini mogu izazvati alergijsku reakciju. Stoga se za prehranu te manje skupine djece alergične na PKM daju pripravci na bazi aminokiselina tzv. elementarni pripravci. U većine djece alergične na PKM kliničko poboljšanje se vidi 2-4 tjedna nakon uvođenja eliminacijske dijete. Ovdje je važno naglasiti da sojino mlijeko kao i mlijeka drugih životinjskih vrsta mogu u djece s alergijom na PKM izazvati križnu alergijsku reakciju, a kako ni po svom sastavu nisu pogodna za prehranu dojenčadi i male djece, ne bi se smjela koristiti kao zamjenska mlijeka.

Alergija na PKM ima dobru prognozu. Naime, kod većine djece dolazi do razvoja tolerancija već nakon prve godine života, kada se i preporuča reevaluacija stanja, te provođenje provokacijskog testa. U slučaju negativnih dijagnostičkih testova i provokacijskog testa koji je protekao bez neželjenih reakcija postupno se u prehranu uvode PKM. U suprotnom, eliminacijska dijeta se nastavlja narednih 6-12 mjeseci.

Na kraju moramo naglasiti kako je dojenje najvažnija mjera u prevenciji alergije na PKM, što uz već naširoko poznate pozitivne učinke dojenja na zdravlje djeteta svako treba iskoristiti za promicanje ovog najboljeg, najzdravijeg i najjeftinijeg načina prehrane dojenčadi.

dr.sc. Ivan Pavić, dr.med.
Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16