Dugotrajni i otežani porođaji mogu tijekom trudova i prolaska kroz porođajni kanal, mehaničkim silama i hipoksičnim incidentima uslijed asfiksije, uzrokovati ozljedu novorođenčadi.
Incidencija porođajnih ozljeda je oko 6 – 8 na 1000 živorođene djece uz perinatalnu smrtnost od 2%. Čimbenici rizika su velika porođajna masa (više od 4500 g), nedonoščad, porođaj na zadak, cefalopelvična disproporcija, distocija ramena i porođaj forcepsom ili drugim opstetričkim instrumentima.
Većina porođajnih ozljeda su lake, samoizlječive naravi, dok one teže mogu uzrokovati trajno oštećenje ili smrt novorođenčeta.
Porođajne ozljede dijele se na ozljede mekih tkiva, prijelome kostiju, prijelome kostiju lubanje, ozljede mozga i perifernih živaca te ozljede abdominalnih organa.
Ozljede mekih tkiva
Najčešće porođajne ozljede su upravo ozljede mekih tkiva, u koje se ubrajaju hematomi, laceracije, nekroza potkožnoga masnog tkiva i tortikolis (krivi vrat).
Cefalhematom
Subperiostalni je hematom smješten između periosta i kosti lubanje, ograničen šavovima lubanjskih kostiju, što ga razlikuje od porođajne otekline glave i subgalealnoga hematoma.
Najčešće je smješten u području parijetalne kosti, a rjeđe u okcipitalnoj i temporalnoj regiji. Veći gubitak krvi može uzrokovati anemiju i hipotenziju novorođenčeta s posljedičnom hiperbilirubinemijom i žuticom.
Resorpcija cefalhematoma može trajati tjednima, ostavljajući pri tomu rubne kalcifikacije. Radiološko snimanje (ultrazvuk, kraniogram i CT) potrebno je samo u novorođenčadi s neurološkim ispadima i u onih sa sumnjom na prijelom kostiju lubanje.
Incizija i evakuacija hematoma nije potrebna, osim u slučaju perzistentnoga cefalhematoma s opisanim kalcifikacijama.
Subgalealni hematom
Krvarenje je između galea aponeurotica i periosta, što se često pojavljuje kod vakuumske ekstrakcije ploda. Učestale su podležeće ozljede poput prijeloma lubanjskih kostiju i intrakranijalnoga krvarenja.
Karakteristike subgalealnoga hematoma su postupno pojavljivanje tijekom 12–72 sata uz prisutnu fluktuaciju otekline. Najčešće se pojavljuje okcipitalno, bez ograničenja u širenju preko šavova lubanjskih kostiju.
Potrebno je pažljivo praćenje novorođenčadi zbog mogućega većega gubitka krvi u subgalealnom prostoru, koagulopatije, hemoragijskoga šoka i smrti.
Porođajna oteklina novorođenčeta (caput succedaneum)
Potkožna je tjestasta oteklina mekog oglavka, koja se širi preko srednje linije i granica lubanjskih kostiju. Spontano se resorbira tijekom nekoliko dana, pri čemu ne zahtijeva liječenje, već samo praćenje lokalnoga statusa.
Nekroza potkožnoga masnog tkiva
Rijetka je pojava povezana s otežanim porođajem zbog čega dolazi do hipoksije, pritiska pri prolasku kroz porođajni kanal i hipotermije. Hipotermija se navodi kao glavni uzrok nekroze zbog specifične građe smeđega masnog tkiva novorođenčadi.
Promjene na koži pojavljuju se tijekom prvoga tjedna života, s lokalnim edemom koji prelazi u ograničene, tvrde potkožne tvorbe.
Najčešće nastaje u području trupa, gornjih udova, gluteusa, bedara i obraza, obično crvenkaste ili ljubičaste boje. Liječenje u pravilu nije potrebno.
Tortikolis ili krivi vrat
Očituje se oteklinom i skraćenjem sternokleidomastoidnoga mišića uz glavu nagnutu na bolesnu stranu i licem okrenutim prema zdravoj strani.
Nastanak prirođena tortikolisa povezan je s nepravilnim položajem ploda tijekom trudnoće, ali i porođajnom traumom pri kojoj dolazi do pucanja mišićnih vlakana i posljedičnoga hematoma.
Liječenje se provodi uz konzultaciju s ortopedom i fizijatrom, pri čemu se u većini slučajeva deformitet ispravi fizikalnom terapijom i vježbama kod kuće. Manji broj djece zahtijeva kirurško liječenje.
Prijelomi kostiju
Najčešći prijelomi u novorođenčadi jesu prijelom ključne, nadlaktične i natkoljenične kosti. Iako u većini slučajeva zacjeljuju bez komplikacija, potrebna je konzultacija i redovita kontrola dječjega kirurga.
Prijelom ključne kosti (clavicula)
Najčešći je prijelom povezan s porođajnom traumom. Na prijelom treba posumnjati u novorođenčadi koja se ne koriste rukom, uz prisutne krepitacije, deformitet i oteklinu u području ključne kosti. Dijagnoza se potvrđuje radiološkim snimanjem.
Liječenje se provodi imobilizacijom ruke povezom uz tijelo djeteta tijekom 10-ak dana. Hipertrofični je kalus palpabilan na mjestu prijeloma čak do dva mjeseca od pororda. Kontrolno radiološko snimanje nije potrebno, ali je potrebno isključiti moguće popratne ozljede perifernih živaca (brahijalnoga pleksusa).
Prijelomi dugačkih kostiju (nadlaktične i natkoljenične kosti)
Mogu nastati u području proksimalne epifizne ploče (zona rasta), srednje trećine i distalne trećine, odnosno distalne epifizne ploče. Osim pseudoparalize ruke, pojavljuje se bol pri pokretima i oteklina u području prijeloma.
Moguće su udružene ozljede poput Erbove paralize i paralize radijalnoga živca. Potrebna je imobilizacija tijekom 2 do 3 tjedna, fiksacijom ruke uz tijelo novorođenčeta.
Prijelom natkoljenične kosti s pomakom ulomaka liječi se konzervativno ekstenzijom tijekom 2 tjedna, a potom sadrenom imobilizacijom tijekom dodatnih 2 tjedna (slika 1). Kasniji su deformiteti i ispadi funkcije rijetkost, zbog velike sposobnosti dječje kosti za remodelaciju i brzo cijeljenje.
Prijelomi kostiju lubanje
Prijelomi kostiju lubanje nastaju tijekom prolaska glave kroz uski porođajni kanal ili prilikom primjene opstetričkih instrumenata. Mogu se podijeliti u linearne i impresijske prijelome („ping-pong“ prijelom).
Najčešće se izvana očituju oteklinom u smislu subgalealnoga hematoma ili cefalhematoma. Pri sumnji na prijelom lubanje potrebno je učiniti kraniogram, a CT glave u slučaju neuroloških ispada.
U većini slučajeva nije potrebno kirurško liječenje, već je potrebno pratiti novorođenče uz konzultacije s neurokirurgom.
Kirurško liječenje indicirano je samo kod većih impresijskih prijeloma tipa „ping-pong-loptice“ uz elevaciju ulomka te kod prijeloma s intrakranijalnim krvarenjem uz neurološki deficit.
Ozljede mozga i perifernih živaca
Ozljede središnjega živčanog sustava mogu se podijeliti na hipoksijsko-ishemijske ozljede (hipoksija, ishemija ili hipoperfuzija) i mehaničke ozljede mozga. Dijagnosticiraju se ultrazvučnim pregledom mozga i CT-om glave.
Ozljede vratne kralježnične moždine su rijetkost, ali su opisane pri porođajima na zadak ili s poprečnim položajem ploda. Najčešće ozljede perifernih živaca su ozljede brahijalnoga pleksusa (Erb-Duchenneova i Klumpkeova paraliza), uzrokovane distocijom ramena te ozljede freničnoga živca.
Hipoksijsko-ishemijske ozljede mozga
Najčešći tip su ozljede mozga u novorođenčadi i češće se pojavljuju u nedonoščadi. Kao što sam naziv govori, uzrokovane su hipoksijom (smanjenje oksigenacije u krvi) ili ishemijom (smanjen protok krvi kroz mozak) s posljedičnom encefalopatijom ili intrakranijalnim krvarenjem.
Uzroci su asfiksija novorođenčeta, otežani i dugotrajni porođaj i fetalni distres, praćen cirkulacijskim kolapsom.
Slika 1. Prijelom dijafize femura; A – prijelom tijekom ekstenzije; B – kontrolna radiološka slika nakon mjesec dana; C – remodelacija kosti nakon 4 mjeseca; D – remodelacija kosti nakon 18 mjeseci.
Mehaničke ozljede
Pojavljuju se češće u donošene novorođenčadi, posebice one s većom porođajnom masom. Ozljede nastaju zbog cefalopelvične disproporcije i pritiska na glavu, rođenja zatkom i hitno dovršena porođaja forcepsom ili vakuumskom ekstrakcijom.
Mehaničke ozljede uzrokuju prijelom lubanje s posljedičnim intrakranijalnim krvarenjem.
Intrakranijalna krvarenja
Dijele se u četiri oblika: subduralno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje, intracerebralno periventrikularno i intraventrikularno krvarenje.
Subduralno krvarenje najčešće je povezano s mehaničkom ozljedom u donošene djece. Subarahnoidalno krvarenje je najčešći oblik intrakranijalnoga krvarenja s većom incidencijom u nedonošene djece.
Periventrikularno i intraventrikularno krvarenje, također je povezano s nedonošenosti, nerazvijenim mozgom i hipoksijom mozga. Oba oblika imaju najlošiju prognozu i najčešći su uzrok smrti u djece s porođajnim ozljedama mozga.
Ozljede mozga mogu prouzročiti poremećaje stanja svijest, tonusa muskulature, žarišne neurološke simptome, konvulzije i zatajivanje disanja i cirkulacije. Novorođenčad s ozljedom mozga zahtijeva intenzivan nadzor i liječenje, posebno nedonošena novorođenčad.
Ozljede mozga (encefalopatije i krvarenja) imaju veliki javnozdravstveni značaj jer mogu uzrokovati trajna oštećenja mozga s posljedičnim hipertenzivnim hidrocefalusom, cerebralnom paralizom i mentalnom retardacijom. Takva djeca zahtijevaju trajnu potporu zdravstvenih djelatnika i obitelji u rastu i razvoju.
Erb-Duchenneova paraliza
Najčešći je oblik ozljede brahijalnoga pleksusa, koji zahvaća C5 i C6 grane cervikalnoga pleksusa. Očituje se gubitkom pokreta u ramenu, adukcijom ruke s unutarnjom rotacijom i pronacijom, uz karakterističan izostanak Moroova refleksa na strani bolesne ruke.
Osjet i funkcija šake su očuvani. Ozljeda se potvrđuje elektromioneurografijom. U većine djece oporavak je dugotrajan, ali potpun, uz fizikalnu terapiju čiji je cilj regeneracija živaca i sprječavanje sekundarnih posljedica paralize.
Osim fizikalne terapije preporučuju se fiksiranje ruke u abdukciji, termoterapija i elektroterapija. Manji broj djece ima trajne posljedice, poput oslabljene abdukcije ruke.
Primarni mikrokirurški popravak živaca indiciran je pri neuspjelom konzervativnom liječenju, dok sekundarni kirurški zahvat uključuje osteotomije, uz prijenos tetiva i živaca.
Klumpkeova paraliza
Nastaje pri ozljedama donjih grana brahijalnoga pleksusa (C6–C8 i Th1). Očituje se gubitkom funkcije podlaktice i šake. Dijagnoza i liječenje isti su kao i kod Erb-Duchenneove paralize, ali s lošijom prognozom.
Paraliza freničnoga živca
Uzrokuje eventraciju ošita koju je ponekad teško razlučiti od dijafragmalne kile s prisutnom kilnom vrećom. Ozljeda može biti izolirana, ali je često udružena s ozljedom brahijalnoga pleksusa.
Dijagnosticira se dijaskopijom toraksa, gdje je uočljiv visoki položaj ošita uz paradoksalno micanje pri disanju. Manje i asimptomatske eventracije ne zahtijevaju kirurško liječenje.
Indikacije za kirurško liječenje i plikaciju ošita jesu dispneja i učestale respiratorne infekcije.
Ozljede trbušnih organa
Porođajna ozljeda parenhimnih organa rijetka je ozljeda koja može uzrokovati veće gubitke krvi, hemoragijski šok i smrt novorođenčadi. Najčešće su ozljede hematom i ruptura jetre, zatim slezene i nadbubrežne žlijezde.
Karakterizirana je anemijom uz fizikalni nalaz ozljede trbušne stijenke, dok su kod znatnijih ozljeda mogući distenzija abdomena i cirkulatorni šok.
Dijagnoza se postavlja ultrazvučnim pregledom abdomena. Potrebno je što prije započeti liječenje u jedinici intenzivnoga liječenja uz praćenje vitalnih parametara, stabilizaciju djeteta te eventualnu nadoknadu krvnih pripravaka pri većem gubitku krvi.
Zaključak
Velik broj porođajnih ozljeda zahtijeva konzervativno liječenje, pri čemu ne ostavljaju trajne posljedice na daljnji rast i razvoj djeteta.
Unatoč tomu, zdravlje mnoge djece trajno je narušeno već pri samome porođaju, posebno djece s ozljedama mozga koje uzrokuju cerebralnu paralizu, zaostajanje u mentalnom razvoju i druge poremećaje u ponašanju, poput poremećaja hiperaktivnosti i deficita pažnje –ADHD.
U današnje vrijeme, s napretkom znanosti i tehnologije, te poznavanjem čimbenika rizika, nužno je na vrijeme prepoznati rizičnu trudnoću i opasnost od moguće porođajne ozljede te pravodobnom intervencijom prevenirati ozljedu.
Dijelovi teksta su preuzeti uz odobrenje časopisa Medix, iz članka „Porođajne ozljede“, grupe autora Andro Gliha i sur., objavljenog u časopisu Medixu, travanj 2015., godina 21, broj 115/116.
Klinika za dječje bolesti Zagreb, Klaićeva 16
